КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Возможно, Вы встречаете женщин с ВИЧ, которые планируют рождение ребенка. Может быть, Вы даже оказывались в ситуации, когда нужно сказать беременной, что выявлены антитела к ВИЧ и нужно пройти дальнейшее обследование в СПИД-центре?  Были ли Вы готовы к этому? Знаете ли Вы, как и что ответить на вопросы пациенток, связанные с ВИЧ?

Мы надеемся, что эта статья поможет Вам увереннее себя чувствовать при консультировании пациентов по вопросам ВИЧ-инфекции.

Профессия врача традиционно подразумевает некую высшую позицию. Врач годами получает знания, вырабатывает клиническое мышление, набирает практический опыт и может поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. От пациента обычно требуется просто его наличие в кабинете и жалобы. Врач все может сделать сам. Но всегда ли эта позиция приводит к желаемому результату – выздоровлению больного?

Представьте такую картину: у врача на приеме пациентка с урогенитальным кандидозом.  Клиника  характерная, диагноз подтвержден лабораторно, и врач, со словами «лечиться нужно», выписывает хорошие противогрибковые средства. Из кабинета пациентка выходит с рецептом. Она очень послушная и направляется к аптеке. В аптеке выясняется, что у нее недостаточно денег, чтоб купить назначенные препараты. И не просто сейчас недостаточно, а в принципе. И она не покупает их. Лечится дома по совету мамы и подружек спринцеванием содой. В назначенный врачом день она приходит на повторный прием – и врач не видит никаких улучшений. На вопрос – применяли ли Вы препараты? – пациентка отвечает утвердительно. Потому что стыдно не выполнить рекомендации врача. Врач в недоумении и назначает новые более сильные средства… Притом зря…

Вот эта ситуация – яркая иллюстрация патерналистского похода. Он подразумевает безоговорочное следование рекомендациям врача, решение пациента не требуется. Врач просто может диагностировать и назначать лечение. Но получит ли пациент лечение амбулаторно проконтролировать не всегда возможно. Справедливости ради стоит сказать, что такой патернализм все же работает. Особенно в случаях с острыми заболеваниями, которые требуют кратковременного курса лечения. Кроме того, этот подход незаменим в ургентных ситуациях.

А если бы врач применил партнерский подход, как бы это выглядело?  Получив результаты, он говорит пациентке:

«У Вас  молочница – значит грибок, который нужно лечить. В Вашей ситуации лучше принимать таблетки внутрь и использовать местное лечение. Как Вы на это смотрите?».

Пациентка: «Так много? А может содой поспринцеваться?».

Врач: «Народные методы при таком количестве грибка в анализе не будут эффективны. Для лечения существует несколько противогрибковых средств: вот такое за 60 рублей, вот такое за 150 рублей и вот такое за 700 рублей. Вы какое сможете приобрести?».

Пациентка: «За 150 я смогу».

Врач: «Я выпишу Вам рецепт с международным названием, в аптеке Вам могут предложить более дорогое средство – не стесняйтесь, попросите то, которое Вам доступно».

Как Вы думаете, купит пациент лекарство?

Описанное выше – есть партнерский подход. Он особенно актуален при работе с пациентами, имеющими хронические заболевания, требующие длительного приема препаратов – например, сахарный диабет,  артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция…

Конечно, не только цена препаратов мешает пациенткам лечиться. Оказывают свое влияние и подружка, и соседка, и сообщение на форуме и еще много факторов. Все эти факторы особенно сильно включаются тогда, когда врач использует патерналистский подход. Потому что с врачом обсудить было неудобно, а вот тут можно обсудить, поговорить и уже принять настоящее решение.

Вспомните, иногда пациенты считают хорошим не того специалиста, который действительно компетентен и профессионален. Многие стремятся к тому, кто с ними разговаривает. И исторические корни слова «врач» уходят к старославянскому «врать», т.е. заговаривать, разговаривать. Именно ценность разговора, особым образом построенного разговора, подчеркивается в партнерском подходе. Итак, сутью и основой партнерского подхода является консультирование.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Консультирование – это доверительный диалог между врачом и пациентом, направленный на изменение его поведения, основанный на предоставлении информации и психологической поддержки.

В определении консультирования очень важны компоненты, выделенные курсивом. Давайте вместе подумаем об их значении…

Доверительный (диалог) – пациент должен чувствовать искренний интерес врача. При возникновении атмосферы взаимной заинтересованности, доверия и понимания общение всегда будет позитивным для обеих сторон.

Предоставление информации – пациент должен получить от специалиста всю информацию, которая может повлиять на его решение относительно изменения его поведения. Даже если врачу уже все очевидно, нужно донести до пациента плюсы и минусы того или иного выбора. Вариант «Я знаю, что Вам нужно, не хотите – как хотите» не является таким вариантом. Обязательно предоставление информации доступным языком, возможно с использованием наглядных пособий. Важно помнить, что информирование является частью процесса консультирования, но не может подменять его. Для того чтобы информация была принята и влияла на поведение, она должна быть индивидуально значима, должна предоставляться по запросу пациента или исходя из особенностей ситуации. Консультирование не сводится к простой выдаче советов и инструкций. Консультант не говорит пациенту, что нужно делать, а побуждает его к самостоятельному анализу проблем и расстановке приоритетов, задает вопросы, отвечая на которые пациент сам видит свои ресурсы, возможные трудности и способ их преодоления, это помогает сделать осознанный выбор.

Пример информирования: «Вам необходимо принимать эти лекарства 2 раза в день» (монолог).

Пример предоставления информации в рамках консультирования «Анализы показали наличие инфекции, лечение которой проводится антибиотиками. Как Вы относитесь к приему антибиотиков?» (диалог).

«У 20% женщин с ВИЧ, решивших прервать беременность, в 15% случаев не было достаточно информации о беременности и родах с ВИЧ-инфекцией, чтобы принять взвешенное решение». 

Важно понимать, что для изменения поведения необходимо, чтобы пациент принял решение сам в результате понимания пациентом сути вопроса (информирование) и психологической поддержки. Причинно-следственные связи, понятные врачам как  специалистам, отчасти могут стать понятными и пациенту. Осознанный выбор приводит к тому, что пациент лучше соблюдает назначения врача, относится к ним с большим вниманием, обращается при изменении обстоятельств и невозможности продолжить лечение. Ощущение личной ответственности при качественном консультировании повышает степень участия пациента в диагностическом или лечебном процессе.

У женщин с ВИЧ, решивших прервать беременность, в 25% случаев сделать это предложили сами врачи из-за диагноза ВИЧ-инфекция».

Что представляет собой процесс консультирования?

Консультирование включает в себя:

  • Установление профессиональных доверительных отношений
  • Сбор сведений о представлениях пациента относительно болезни и лечения
  • Информирование согласно запросу пациента, также по выявленным специалистом  проблемам
  • Оказание психологической поддержки
  • Выявление ресурсов пациента, мотивирование на наблюдение и лечение
  • Итогом консультирования является принятие решения об изменении поведения или даже решения о продолжении консультирования при следующем визите.

Как встроить консультирование во врачебный прием?

Примерный алгоритм консультирования на приемеу врача выглядит следующим образом:

  1. Приветствие. Представление. При необходимости – гарантии конфиденциальности
  2. Выяснение запроса пациентки – жалобы, интересующие вопросы.
  3. Предоставление достоверной информации – ответы на вопросы, предположение диагноза, сообщение о том, что нужно дополнительное обследование, и пр.
  4. Уточнение запроса и сбор недостающей информации (осмотр, анализы).
  5. Предоставление достоверной информации – диагноз, возможные варианты лечения, варианты прогноза, плюсы и минусы каждого варианта.
  6. Возможность для пациентки задать возникшие вопросы и получить ответы на них.
  7. Принятие пациенткой решения (о необходимом обследовании, лечении, о повторении консультации и пр.).
  8. Подведение итога. Прощание.

Как показывает практика, чаще всего из алгоритма выпадают именно 6-й и 7-й пункты. Зачастую после короткого 5-го пункта сразу наступает 8-й.

Врач, консультирующий пациента в рамках своей специальности, обычно тратит на это немного времени. Консультирование, как методика взаимодействия с пациентом, позволяет более эффективно использовать доступное время благодаря структурированию беседы. Кроме того, при дефиците времени можно обсудить это с пациенткой: «У нас с Вами сегодня есть 7 минут. Какие вопросы Вы считаете наиболее важными?». В таком случае женщина мобилизуется и задаст наиболее важные вопросы в первую очередь. И в целом, при использовании технологии консультирования, пациентка более уважительно относится к врачу, она стремится к сотрудничеству.

Навыки и качество, которыми должен обладать консультант, во многом перекликаются с канонами медицинской этики и деонтологии (хотя в широком понимании консультантом может быть не обязательно врач).

Единственно этически оправданной позицией врачей может считаться безусловное  безоценочное принятие пациента таким, каков он есть. Признание человеческой ценности и значимости человека, обратившегося за помощью, независимо от его личных качеств, наличия социально осуждаемых заболеваний, способствует формированию доверия и оказанию эмоциональной поддержки.

«На вопрос «Были ли ситуации во время посещения врача-гинеколога, когда Вы чувствовали себя некомфортно из-за осуждения или негативной реакции на диагноз ВИЧ-инфекция» почти 41% женщин ответили утвердительно».

Кроме того, созданию доверия способствует обсуждение вопросов конфиденциальности. Мы могли бы не описывать их в этом пособии, ибо теоретически все врачи понимают значение понятия «врачебная тайна». Тем не менее, на практике ситуация выглядит иначе – маркируются титульные листы карт пациенток, громкие переговоры медицинского персонала между собой приводят к разглашению диагноза, конфиденциальная информация обсуждается с родственниками. Любой диагноз может быть сообщен только пациентке. Никто из лиц, не обозначенных ею лично, не может быть проинформирован о ее диагнозах. Для того чтобы консультирование состоялось, вопрос конфиденциальности следует обговорить с пациенткой в самом начале: «Все, о чем мы с Вами будем говорить, останется между нами». И это должно быть правдой. Исключение составляют ситуации, когда информация должна быть передана по «медицинским каналам»  —  и в другие медицинские учреждения. В этом случае стоит проговорить с пациенткой – куда и с какой целью будет передана информация. Например, из женской консультации в центр СПИД и т.д.

Важным навыком врача является умение эффективно общаться. Стоит помнить, что есть два компонента коммуникации – вербальный и невербальный.

Суть вербального компонента такова: врач-партнер может объяснить сложные вещи простым языком. Сложный врачебный язык пугает пациента, делает назначения врача непонятным, а значит, разрушает доверительное отношение с врачом. Важно помнить, что простое обращение к пациенту по имени или имени отчеству (так, как представился пациент) является одним из эффективнейших вербальных средств, помогающих поддержать контакт.

Чтобы усилить взаимопонимание, используются:

  • Вопросы:
  • Открытые вопросы для выяснения ситуации и запроса (Как?Каким образом? Что Вы думаете о…?)
  • Закрытые вопросы для уточнения и подведения итогов

(Во сколько Вы будете принимать препарат?Вы решили обследоваться на ВИЧ-инфекцию?)

  • Повтор важных для пациента слов (используя язык клиента)
  • Уточняющие формулировки (Правильно ли я поняла, что…)
  • Перефразирование (Другими словами, Вы решили…)
  • Структурирование (В том, что Вы рассказали, есть это, это и это.С чего бы Вы хотели начать?)
  • Резюмирование, обобщение (Таким образом, Вы решили, что…)

«Значимы и такие компоненты, как интонация, громкость и скорость голоса. Голос должен быть спокоен, уверен, доброжелателен».

Невербальный компонент не менее важен.

Остановимся на основных моментах:

  • контакт глазами – крайне важно, когда входит пациентка, хотя бы на секунду оторваться от бумаг, посмотреть на нее и пригласить ее  присесть, извиниться за задержку: «Позволите, я закончу запись?». Один только этот элементарный прием сглаживает массу недовольства и предотвращает множество конфликтов.
  • Активное слушание – когда пациентка рассказывает о своих жалобах или анамнезе, периодически смотрите на нее, поддакивайте, а не просто записывайте сказанное.

При консультировании в рамках своей специальности все нужные простые слова уже подобраны, богатый практический опыт помогает при необходимости найти яркий пример и убедить пациента.